04.12.2023

Частные вопросы кардиореабилитации

Годунова Елена Борисовна, заведующая отделением кардиологической и легочной реабилитации, врач-кардиолог ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации.

Программа кардиореабилитации

В клиническом санатории «Барвиха» осуществляется реабилитация пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Кардиореабилитация – это комплекс мероприятий, направленных на остановку прогрессирования атеросклеротического процесса, заболеваний сердца и сосудов, которые могут вызвать инфаркт миокарда, острое нарушение кровообращения (инсульт) и смерть.

Кардиореабилитация показана пациентам, перенесшим госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии (ОКС), инфаркта миокарда, после операций на сердце и крупных сосудах (аорто- коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, хирургическая коррекция пороков сердца, аневризмы аорты), пациентам со стабильной стенокардией напряжения и хронической сердечной недостаточностью.

Программа способствует улучшению физического, эмоционального и социального функционирования человека. Пройдя кардиореабилитацию, пациент точно знает, как он должен себя вести после операции или перенесенного инфаркта миокарда, чтобы предупредить последующий инфаркт и сохранить свою жизнь. В ходе программы обсуждается много вопросов среди которых и возвращение к привычной сексуальной активности. Несмотря на то, что это является важнейшей составляющей полноценной жизни, 74% пациентов воздерживаются от обсуждения этой темы, но 47% опрошенных хотели бы получить больше информации по этой теме во время участия в программе кардиореабилитации(данные опроса British Heart Foundation 570 пациентов в Великобритании).

Сексуальная активность при заболеваниях

Известно, что одним из наиболее частых страхов является опасение что сексуальная активность чересчур рискованна и может привести к еще одному инфаркту миокарда или смерти. Но исследования утверждают, что при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний сексуальная активность безопасна. Более того, возобновление сексуальных отношений даже после операций на сердце возможно, как только наш пациент способен легко подняться на 2 лестничных пролета без одышки и дискомфорта за грудиной.

Важно знать следующие рекомендации:

Состояние	Рекомендации о возвращении к сексуальной активности
Стентирование коронарных артерий без инфаркта миокарда	Несколько дней
Неосложненный инфаркт миокарда при отсутствии боли за грудиной	Одна неделя
Аорто-коронарное шунтирование, коррекция клапанных пороков сердца	6-8 недель при условии хорошего заживления послеоперационных ран
Нестабильная стенокардия (впервые появившиеся боли за грудиной, учащение приступов, снижение переносимости нагрузок)	Отложить до стабилизации состояния
Хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК (одышка при незначительных физических нагрузках)	При исчезновении симптомов
Декомпенсация ХСН (отеки, одышка в покое, усиливающаяся в положение лежа)	Необходимость коррекции терапии и стабилизации состояния
Неполная реваскуляризация миокарда: стентирование одной коронарной артерии и сохранение значимого стенозирования другой коронарной артерии	Выполнение теста с нагрузкой, оценка переносимости нагрузок и наличия ишемии миокарда

Метаболический эквивалент

Для ответа на вопрос о безопасности и интенсивности физической активности, включая половой акт, выполняется тест с физической нагрузкой пациентам, поступающим на программу кардиореабилитации. Для оценки результатов теста используется параметр МЕТ (метаболическийэквивалент). Это соотношение метаболической активности во время нагрузки к уровню метаболизма в состоянии покоя. По результатам нагрузочного теста (тредмил-тест) мы определяем переносимость физической нагрузки в МЕТ, а также убеждаемся в отсутствии ишемии, серьезных нарушений ритма во время физических нагрузок. Доказываем безопасность физических нагрузок и даем рекомендации по режиму физической активности.

Знание МЕТs во время разной активности может помочь рассчитать нагрузку в повседневных делах:

Секс	3-5 МЕТs
Легкая уборка	2-4 МЕТs
Легкая работа в саду	3-5 МЕТs
Ходьба со скоростью 1.5 км за 20 мин	3-4 МЕТs
Ходьба со скоростью 1.5 км за 15 мин	5 МЕТs

Как мы видим все перечисленные активности сопоставимы по количеству затрачиваемой энергии.

Важность возвращения к половой жизни

В настоящее время ведутся разнообразные исследования и на их основании создаются рекомендации, цель которых, помочьпациенту восстановить в том числе и сексуальную активность по мере своего физического восстановления и психологической готовности. В журнале «Европейского Общества профилактической кардиологии» в январе 2022 года опубликованы результаты исследования доказывающего важность восстановления сексуальной активности в первыемесяцы после инфаркта миокарда. Исследование проводилось в Израиле, в него были включены 495 пациентов в возрасте 65 лет и младше (средний возраст 53 года), перенесших инфаркт миокарда. Пациенты были отобраны для наблюдения в 1992г и наблюдались в течение последующих 22 лет. Они были разделены на группы – избегающих, снизивших, поддерживающих и увеличивших частоту сексуальных взаимоотношений. Пациенты, которые восстанавливали и наращивали сексуальную активность в течение нескольких месяцев после инфаркта миокарда (53% участников исследования) через 22 года имели смертность на 35% меньше, чем избегавшие интимной жизни. Также исследование выявило снижение частоты депрессии, артериального давления и уровня стресса в группе пациентов, вернувшихся к полноценной жизни.

Клинический пример

Даже имея множество обоснований для рекомендаций о возобновлении сексуальной жизни мы обязаны быть ориентированы на конкретного пациента и степень доверия между врачом и пациентом позволяет выявить и риски и сохранить жизнь пациенту.

Как пример, я расскажу о своем пациенте 63 лет, который поступил по программе кардиореабилитации после оперативного лечения аортального порока с преобладанием аортальной недостаточности. Спустя несколько месяцев после операции при прохождении планового обследования были выполнены контрольные исследования сердца и сосудов, а также ему был установлен суточный монитор ЭКГ.

При расшифровке суточного холтеровского монитора ЭКГ был отмечен

1- эпизод жизнеугрожающего нарушения ритма – желудочковой тахикардии (после приема силденафила- торговое название препарата Виагра),

2- далее 30-минутный пароксизм тахисистолическойфибрилляции предсердий/мерцательной аритмии с ЧСС 150-190 ударов в минуту с выраженной ишемией миокарда (после пары бокалов красного вина во время близости с партнером).

Пациенту была скорректирована терапия, назначен антиаритмик. Обсуждены сердечно-сосудистые риски приема силденафила, оценены неблагоприятные лекарственные сочетания силденафила с принимаемыми лекарственными препаратами и алкоголем.

Этот клинический пример говорит о важности доверия своему кардиологу и обсуждения с ним вопросов безопасности сексуальной жизни при заболеваниях сердца и сосудов, сексуальной дисфункции, а также оценки лекарственных взаимодействий и использования стимуляторов. О чем мы сможем продолжить разговор в дальнейшем.